麻醉醫師靈魂所在的地方：在悲傷與死亡的面前，我們如何說愛？

自序／自由

有時候會有人這樣形容，麻醉醫師的工作跟機師有點像。機師的工作是將旅客安全地送到下一個目的地，麻醉醫師則是將病人安全地護送到未來。
飛機的起飛、高空駕駛、降落，就跟麻醉誘導、術中維持、麻醉甦醒有異曲同工之妙。機師操作飛行器，各種電子螢幕告訴他各種資訊，讓機師判斷如何安全地將飛行器飛到另一個地方；麻醉醫師則是利用各種生理監測器，告訴我們病人目前的生理狀況，讓我們協助病人安全地度過手術帶來的破壞及疼痛。
當時我還是年輕的主治醫師，有一次帶住院醫師一起做心臟手術。當天的病人因為主動脈瓣嚴重逆流，預計接受主動脈瓣置換手術。主動脈瓣逆流手術在麻醉時，最易被疏忽的地方在於動脈導管所呈現的血壓不是那麼準確。
血壓分成收縮壓跟舒張壓，一般的病人我們比較在乎病人的收縮壓，因為收縮壓只要夠高，舒張壓都不會太低。舒張壓代表的是心臟冠狀動脈灌流的壓力，假如太低的話，心臟會因缺氧而導致心肌細胞受傷。
但是主動脈逆流的病人，動脈導管呈現的收縮壓會因為管路共振的關係，往往會高估病人的收縮壓，舒張壓則會降得非常低，導致心臟灌流不足。因為血壓測不準的關係，這樣的病人麻醉之後，動脈導管的血壓要維持得比平常看到的還要高，才能維持足夠的心臟灌流。
在台灣，一名麻醉醫師要同時麻醉四個病人，所以完成麻醉誘導之後，我交代了住院醫師該注意的事項之後，就離開去別的房間幫病人麻醉。等到我忙完其他病人，回去卻發現病人的收縮壓只剩九十幾，這樣的血壓對一般的病人是足夠的，但是對主動脈逆流的病人來說，已經太低了。我趕快叫住院醫師提高病人的血壓，但是為時已晚。
血壓一路往下掉，我打了很多強心劑，怎麼樣都拉不起來。心臟灌流的壓力一旦不夠，心肌細胞會開始缺氧受傷，受傷的心臟更打不出血液，心臟會因而越來越脹。脹大的心臟，心室內的壓力會越來越高，反過來又壓迫心臟的血管，導致血液的灌流更差，一整個落入惡性循環，最後導致心臟衰竭。
因為血壓拉不起來，我們只好緊急走體外循環，在這種狀況下，要緊急走體外循環你知道有多難？主動脈導管穿刺、靜脈引流管置入、在第一時間夾住主動脈、同時剪開主動脈、找到冠狀動脈、灌入心肌保護液、讓心臟停止、同時降溫保護心臟，動作要非常俐落細膩，才有可能完成全部程序。手腳不夠快的話，病人的心臟會腫脹得更厲害，受傷更嚴重……。剛好執刀的手術醫師也是年輕的主治醫師，心臟在停止之前，我親眼看著那顆心臟脹得更大，又掙扎地跳了兩下。
手術結束後，心臟沒有再度跳動，我們放了主動脈氣球幫浦，希望能幫助病人的心臟跳動。一個星期之後，病人還是因為心臟衰竭而死亡。而我自己知道，病人的病情並沒有嚴重到會死亡，假如我沒有離開那個房間，去別的房間做麻醉誘導，或者我手腳夠快，提早十分鐘回去，說不定他就不會死。他大概少活了十年。假如你知道這位病人的病情沒有嚴重到致死，但是他卻沒能挺過來，往後的人生，我該怎麼面對自己？這件事情成為我內心深處的一個負擔與祕密。
隨著時間過去，我心底的祕密越來越多。每隔幾年，我就會失去一個病人。那時候我值大夜班，有一位病人因為腸阻塞來開刀，腸阻塞最可怕的地方，在於病人在麻醉前後可能會嘔吐。嘔吐物如果嗆入呼吸道，會併發吸入性肺炎，嚴重的話，甚至有可能會死亡。
為了保護病人的呼吸道，為這種病人麻醉的最安全做法，就是清醒插管，意思就是先幫病人放好氣管內管後，再讓病人睡著。但是清醒插管非常痛苦，我們很少這樣做，折衷的辦法是快速插管，讓病人睡著，在最短的時間內建立氣管內管，我決定採取後者。
當我打了麻醉藥，挑起病人喉頭那一瞬間，食道也被我打開。我只看到食道開口處湧出大量的液體，淹沒整個呼吸道，不管我怎麼抽吸都來不及。
手術到一半，病人的血氧就開始往下掉，這吸入性肺炎來得又快又急。手術結束
後，病人併發急性肺水腫呼吸窘迫症候群，其實到這個地步時，我們都還是有機會可以救他，只要使用葉克膜，就還有機會。但是當時在整個花東地區兩、三百公里範圍內，只有兩台葉克膜，而且剛好都在使用中。一個星期後，終於等到葉克膜，病人也剛好因為多重器官衰竭而死亡。
手術成功，但是病人最後卻死了，這結果實在是蠢到令人難以接受。其實我只要幫他清醒插管，或是我動作再快三秒，他可能就不會死。他大概少活了二十年。
我們剛開始做活體肝臟移植的時候，也付出過慘痛的代價。那時候一台手術大概要做二十個小時，病人失血幾萬毫升是常有的事。
那時候剛過午夜零時，手術已經快要結束，我已經疲憊異常。病人因為失血過多，
心跳越來越快。當時我已經注意到，病人的心電圖Ｑ波跟Ｔ波間，距離越來越長。
ＱＴ波間距越來越長，最後會發生Ｒ波打在Ｔ波上（R on T），導致致命性的心律不整。這種心律不整，可能跟低血鎂有關。這種併發症少之又少，只有在書本上讀過，我從醫生涯以來，從來沒有親眼看過。而且真正要精確地測量ＱＴ波的長度，要做十二導程的心電圖，最後還要開根號，除以一個數字來做心跳速度矯正，開刀的時候要這樣做，實在不易，而且手術已經要結束了，也就也沒有放在心上。
沒想到就在手術結束的時候，竟然真的發生致命性心律不整。我們幫病人電擊，並施予心肺復甦術，大概只花了三十秒，就把病人救回來了。但是一個星期後，病人仍然因為移植的肝臟太小、功能不佳而死亡。移植的肝臟功能不好，可能有很多原因，其實沒有人能確定真正的原因是什麼，但是多少也可能跟心律不整導致缺血壞死有關。我好像欠了這位病人一條人命，而我記得她有一個女兒。我去術前訪視的時候，見過她女兒。我欠她女兒一個完整的家，一個完整的人生。
我後來發現，我越欠越多。假如人生可以交換的話，我願意用餘生去換他們回來，
把我欠的償還給他們。假如今生不夠還的話，那我就預支來世的壽命還給他們。假如還不夠的話，就再下一世，這樣我的心就會好過一點，但是苦的是，人生並不能交換。
每隔一陣子，我就會把這些病人從頭到尾想過一遍。這些死在我手裡的病人，關於他們怎麼死的，發生了什麼事，我沒有一個忘記。然後我會再想曾經幫助過的病人。我必須反向說服自己，其實自己幫助過很多病人。假如不是我，很多病人早就死了，好像做了一件好事，就可以抵消做了一件壞事所帶來的罪惡，這樣我也會好過一點。但是關於那些我救活的病人，我怎麼努力地想，就是沒有一個記得，就好像電影裡的台詞，幸福從來都不是故事，悲傷才是，悲傷的故事，從來不會忘記。
這個世界其實非常殘忍，《國家地理頻道》曾經對飛行安全做過一系列的影片，描述這個殘忍的規則。「飛行安全要能進步，有賴飛安事故的發生。」從檢討飛安事故的發生，才能建立標準的作業流程，避免下一次事故再次發生。同樣的道理，病人安全要能提升，醫師的經驗要能成熟，必須要有病安事件的發生，因為發生了這些併發症，我們才能徹底檢討，從中學習經驗，明天才有機會成為更好的醫師。病人安全，必須要有人流血付出代價，只是這些代價往往都超過病人、還有醫者自身的負荷。
既然飛行跟麻醉那麼類似，那你們知道機師跟麻醉醫師最大的差別在哪裡嗎？最大的差別在於每一次的飛安事故裡，機師為了拯救乘客，幾乎都是以身殞命，他也以生命付出了代價，所以沒有人會苛責他們。但是麻醉醫師在一次次的病安事故裡，卻必須獨自活下來，在往後餘生的時間裡，接受自己心的折磨，直到有一天自己也面臨了死亡，我才能真正得到自由。

我所認識的主動脈／戴正德

主動脈醫師是我一九九七年從加拿大回國任教之後，首批認識的學生之一。那時他大概是醫學系三年級的學生，他們那一班的同學，有些人會在下完課後偶爾到我的住處，繼續探討在課堂上未竟的議題，也會對時事及人性的疑惑、醫療上的困境等等，天南地北，無所不談。
從學生時代開始，我就感覺主動脈醫師未來必定是一位深富同理心，且以病人病痛為懷的好醫師。在他學習的最後一、二年，偶爾會與他的同班同學兼好友、目前是腦神經外科的王醫師，約我到一起到台中的國軍英雄館吃晚飯。
我問他們以後想走哪類專科？當然那時他們對未來的方向還不清楚。可是他當時就告訴我：「一位醫師的職責，不就是要減輕病人的痛苦，醫治病人的病痛嗎？」畢業後，他選擇了麻醉科的路線，這一科的主要任務便是減輕病人開刀所受之苦，他也在行醫之餘，關懷偏鄉弱勢，因此我對這位很有愛心的學生滿懷期待。
當年我回台灣時，台灣的醫學教育尚未強調所謂的醫學人文，旅居國外的多年經驗讓我確信，在醫學教育當中，絕對不能沒有人文思考，因此我一直盡力推動醫學人文的落實。黃崑巖教授當時接任台灣醫學教育委員會主委，他剛好對醫學人文也感同深受，特別敦聘對醫學人文有相同認知與期待的賴其萬教授擔任執行祕書，我也被任命為通識教育組的召集人。在大家的齊心提倡下，把醫學人文帶入台灣的醫學教育，而主動脈醫師對人性的關懷，就是醫學人文教育成功的最佳見證。
一位醫師如果沒有愛心、缺乏同理心，就不會感受到病人的苦難，也會對病人的期待視若無睹。目前台灣的醫學教育已經把醫學人文列入醫學教育中，是非常重要的一部分。當學生進到醫學院的時候，一、二年級就開始醫學人文課程的介紹與研讀；三、四年級學習基礎醫學；五、六年級學習臨床醫學。醫學人文的重要性，是在培養學生將來成為醫師之後，必須能體恤病人所受的痛苦，並以對病人感同身受的心情來幫助病人。
目前在台灣，不只醫學院強調醫學人文，其他領域也同樣重視人文精神的可貴。可是什麼叫做人文的精神？在醫學臨床上，醫學人文指的到底又是什麼呢？
人文精神其實就是作為一個人所應該具備的基本情懷。今天的科技雖然非常進步，卻無法解決人類內心的孤單及徬徨。醫學的進步可以醫治很多病痛，但是人們內在的恐懼與不安，卻沒有辦法用醫學科技來解決。醫學人文就是要彌補實證醫學的不足，讓醫師也能夠去感受病人所面臨的苦痛，因此，我把醫學人文定義為醫師在醫療情境中，所能具備的一種感動與被感動的能力。醫師如果不能使病人感動，讓病人感受到他真的很關心我，醫師自己也不能被他人所感動，對人間事漠不關心（indifference），他即使醫術再高明，也只不過是一位醫匠而已。就像會修理汽車、換零件的汽車師傅，對人體故障的問題是無感的。
主動脈醫師《麻醉醫師靈魂所在的地方：在悲傷與死亡的面前，我們如何說愛？》一書中，每一篇文章都富涵很深的感情。在〈原諒〉中，體現出他自省的能力；在〈生命之樹〉中，他以同理心問了一個鮮少人會想到的問題「靈魂會痛嗎？」在〈同情〉裡，他用同理心描述幫助病人減輕疼痛的心境；在〈不用一個愛字說愛〉中，他敘述父子情……。主動脈醫師的文章，充滿著許多令人感動的故事，以及對人性的深度思索，這本書值得每位醫護人員細細閱讀，也是一本忠於醫學人文的寫實紀錄。我對能有這樣的學生感到無比驕傲。我鄭重推薦這本書。

春
一年裡最艱困那幾天
一年當中，如果在春節期間輪到急診室值班，絕對是最可怕的日子。那段時間其他醫院診所都休息，所有的病人都會蜂擁到我們醫院來。
很多人不明白，為什麼我會跟小鎮醫院的急診扯上關係。幾年前，我對在大醫院裡當個小醫師感到厭倦，想要轉調到小鎮去當個小鎮醫師，當時院長開出的條件就是要去急診室輪值。
在大醫院當小醫師並不是一件愉快的事。首先你必須做研究、寫論文，而我不是天才型的醫師，寫出來的論文，對醫學進步也不會有什麼幫助；就算不寫，對整個世界也不會有什麼損失。再來，醫院裡的同事表面上互相合作，私底下暗中較勁，我對這種白色巨塔式的人際關係處理不來，所以想要搬到小鎮去，買兩分地種向日葵，開放自採，一朵十元，假如還有空閒的話，再去小鎮醫院做麻醉工作。
當時的小鎮醫院人力缺乏，雖然有各專科醫師，但是每個人都要下去輪急診，所以每個醫師都練就全科醫師的功夫。我就在那種因緣下，硬著頭皮去學習看急診。
小鎮屬於旅遊型的城鎮，假日時會湧進大量的遊客，值了一個晚上的急診班之後，會有一種壽命短好幾天的感覺。不管給你多少值班費，你都不會想去賺這筆錢的。我自忖不是怕累的醫師，但是上過急診班之後，真的有一種靈魂要離開肉身的感覺；有時候，你也不知道其他急診室的醫師，是怎麼度過這些夜晚。
於是，在往後的重要節日，諸如母親節、父親節等等，當急診室的人力缺乏時，我都拋棄自己的家人在小鎮的急診室度過。父親知道了，就打電話來阻止我，叫我不要為了錢去工作。他沒有辦法明白，很多時候並不是錢的問題而已。我如果是為了錢，挑輕鬆的日子去就好了，不必挑這種重要的節日。然後他又說，那不按時吃飯又睡那麼少，對身體不好。我就說假如要身體好，每天睡飽飽，那就去賣冰好了，不用當醫師。最後他投降了，要求我：「那你值完班，不要開車回來；徹夜未眠，開車太危險！」我就跟他說：「好。」
但是有時候火車時間就是配合不上我的時間，而且我喜歡開車，我喜歡開車看著風景從眼旁不斷往後逝去的那種感覺。我常常開著我的TOYOTA，然後幻想著自己是開著ＢＭＷ的硬頂敞篷，在台九線上奔馳。我跟父親說「好」，但是從來沒有做到。
有時候我也會感到害怕，怕有一天在台九線上出了車禍，被抬出來的是我。或許那也只是時間早晚的問題而已。假如我運氣不好，被人家發現得早，可能會像植物人一樣，終身臥床。再晚一點，我的同事會取走我的器官，移植在需要的人身上。若再更晚一點，就只能當大體老師了……。但是人生就應該這樣，用自己最喜歡的方式死亡，何嘗不是一件幸福的事？
幾年前院長曾經跟我說，他已經八年清明節沒有回去掃墓了，現在應該已經超過十年了，我相信他也十幾年沒有回家鄉過年。
很多人把小鎮當做度假中心，但是也有很多醫師一生都奉獻給這個原本不應該有醫院的小鎮。看到這些醫師，有時候自己都覺得慚愧。有時候你會希望可以幫助這些醫師或鎮民一點什麼。
我不是天才，這一生不會發現什麼抗癌基因，或是抗老化基因之類的，然後得到諾貝爾獎。這個世界或者說是這座小鎮，也不需要每位醫師都成為天才；這個小鎮只需要有心的醫師，有心甘於平淡，留在這裡的醫師。
我們不可能像醫學中心一樣，各科醫師都有，每個病人的問題都可以經由會診，請到各個專科的專家來解決。有時候我們只能幫他們搶到一點時間，讓他們有機會存活，直到他們能轉到後送醫院為止。
因為我只是麻醉科醫師，過年的時候，我只能在急診室旁邊幫忙，當個打雜的二線醫師，看看感冒、拉肚子、處理簡單的傷口，讓其他的醫師可以稍微休息，或是集中精力去照顧其他的重症患者。我們可能不是最好的醫院，但是我們都很努力讓這個小鎮變得更好，在年假的時候，讓鎮民依然可以有所依靠，能夠過著正常的生活。
有時候，你會覺得可以跟這些下鄉的醫師一起工作，度過一年中小鎮醫院最艱困的那幾天，是一件快樂而有成就感的事。當你看到這些醫師們像受盡折磨一樣徹夜未眠，在疲倦的時候努力保持清醒，你就會明白，在這個即將崩解的醫療世界中，仍然有很多醫師擁有不被擊倒的熱情。因為有他們，在黑暗裡，你仍然看得到希望……。

夏
代價
身為醫師，每當你知道一個病人背後的故事，都是要付出代價的。
來麻醉前評估門診的是一位年輕貌美的姑娘，她看起來容光煥發，不像是需要手術的病人。果然她說要開刀的是她的妹妹，但是妹妹不方便前來……。
一般沒親眼看到病人，無法評估病人生理狀況的情形下，是不能簽署麻醉同意書的，但是在鄉下地方，總有各式各樣的理由讓病人無法來到醫院，像是病人重病、臥床無法移動、租不到復康巴士，或是家裡沒有電梯、無法下樓等等。遇到這種狀況，有時候也只能睜一隻眼、閉一隻眼，盡量給病人方便。
我看了手術同意書上寫著要做腰椎腹腔引流，一般需要做這種手術，表示腦部可能受過傷或是開過刀，腦脊髓液過多導致水腦症，所以需要從脊椎放一條引流管到腹腔，引流過多的腦脊髓液，如此就可以降低腦壓。於是我問了幾個簡單的問題，問她的妹妹有沒有動過什麼手術？她說妹妹有腦部腫瘤，曾經開過刀，這也都在大概可以臆測的範圍，但是接下來她所說的，真是讓我瞠目結舌。
她說妹妹的肺癌轉移到腦部，腦部的腫瘤切除了，但是現在肺部卻又滿滿都是癌細胞了，正在接受化療。
我露出不可置信的表情，轉移到腦部，表示妹妹已經是癌症末期，這樣的治療跟手術根本就沒有意義。而且手術要自費十幾萬元，對一名即將死亡的病人，多一次手術只是多一次痛苦，花費那麼多錢也沒有辦法治癒疾病，我覺得實在是不值得，不禁脫口而出：「你妹妹為什麼還要開刀呢？」
可能是我太直接了，家屬也嚇了一大跳，她回道：「可是外科醫師說，手術可能會讓妹妹舒服一點……那……醫師的意思是都不要再治療了？」
家屬其實很明理，於是我們兩個就這樣聊起來，開始討論癌症末期到底要不要接受化療。我說：「對啊！假如是我，我應該不會再接受治療了。像這類癌症末期的病人，做化療延長壽命，豈不是多活一天就多受一天苦？更何況還要接受手術？
「醫師！你會不會太悲觀了……？」家屬這樣回我。
一般肺癌對化療藥物反應極差，大部分都沒效，有些病人甚至會提早死於化療藥物的副作用，就算有效，也只是多活幾個月的壽命而已，而且多活的那幾個月得不斷進出醫院，毫無生活品質，假如是我，我寧可不要那樣活著。
「可是我妹妹已經多活兩年了……。」
「那她運氣真的不錯，可能對化療藥物的反應很好吧！我很少遇到肺癌可以活那麼久的！表示你們真的把她照顧得很好……。」
我突然意識到，家屬對於未來的治療有很積極的期待，於是我開始順著她的話講，以避免引起不必要的衝突。我看她也沒幾歲的樣子，想來妹妹更是年輕，家屬不想放棄也是可以理解。我有時候也會懷疑，到底面對這樣的家屬是要說實話好？還是順著她的意好？是否說些她想聽的話，會容易一些？
她要離開診間的時候，我又說了一句：「假如妹妹活得很痛苦，就不要再治療了……。」
「不會！她不會活得很痛苦……。」
她真的不會活得很痛苦嗎？其實我很懷疑，雖然我沒有看到病人，但是假如她活得不是很辛苦的話，至少她要像個正常人，生活可以自理，那她就可以自己來醫院，但是她沒有來。這表示某種程度上，她的疾病已經使她失能，需要依賴他人照顧。而照顧她的人，或多或少都會犧牲自己的生活品質，甚至有時候為了照顧病人，必須辭去工作，成為全職的照顧者，失去自己的人生。當然我也知道，在愛的面前，家人一定願意自我犧牲，但是若換成我，我卻不願意以這樣的方式活著，而讓別人犧牲，若是必須拖累別人的人生，我寧可早一點死去。
而且已經兩年了，兩年應該已經到了醫療的極限，所以才會出現不適，需要手術，而手術真的可以讓病人舒服一點嗎？我有時候會懷疑不斷接受治療，到底是病人掙扎地想要活下去？還是家屬需要病人活著，捨不得這樣一個年輕的家人死去？所以一定要拚搏到最後一刻為止？
有時候我也會覺得自己怪怪的，為什麼我是反過來勸病人放棄治療？這樣豈不是希望病人早點死去？而我之所以成為醫師，不是應該要鼓勵他們，給他們生存跟對抗生命的勇氣？
我自己沒有足夠的勇氣，大概是因為我已經看過了太多的死亡，對人生戀無可戀，所以並不想掙扎地活到明天。我以為人生終有結束的時候，死亡並不可怕，更何況在我的心中，人永遠都不會死亡，那些早逝的生命，都會在我們的心裡以另一種生命的型態活著、懷念著，而肉身怎麼活著，才是令人覺得可怕的地方。一直無謂地延長生命，對我來說並沒有太多意義，重點是我們怎麼在有限的人生中，學習如何對所愛的人說再見。
而身為一名醫師之所以痛苦，就在於當這些病人告訴你他們的故事之後，你的人生就再也沒辦法回到從前。你沒有辦法假裝不知道，你只能看著他們死亡，或者是想像著接下來他們會如何死亡，而每一個、每一個死去或是即將死去的靈魂，他們所說的話會一直縈繞在你心中，就好像在你的心裡刻下一道道的傷痕，讓你無法忘懷。
知道病人背後的故事，並不是一件有趣的事，知道他們背後的故事，往往是要以悲傷付出代價。

秋
牽手
我之所以選擇作麻醉科醫師，是因為有著某種程度的社交障礙。我們並不喜歡跟病人說話，也不喜歡聽病人說話，只想在病人說話之前就讓他睡著。
因為這樣的個性，讓麻醉前訪視門診變成一件很惱人的工作。在這個門診裡，充滿各式各樣的病人。你必須詢問病人過去的病史，並向病人解釋麻醉的風險，假若可以獲得越詳細的病史，你得到的資料越多，麻醉的風險可能就會越低。這意味著過程中你必須說很多話，或是聽病人講很多故事；當你知道得越多，就好像經歷了他的人生，經歷了他的歡樂或者是悲傷，而我本身就是一個把自己人生搞得亂七八糟的人，實在也沒有力量可以去知曉病人背後的故事，或者去背負他人的人生。對於看門診這件事，我一直採取很負面的態度，假如可以不要知道，我都不想知道。
今天門診進來了一對老夫婦，他們看起來和善，而且舉止得體。我問婦人說她要開什麼刀？她說前幾天做大腸鏡檢查，醫師跟她說大腸裡面有腫瘤，而且腹腔裡已經到處都是了。她做了切片的檢查，但是切片的組織太小，沒辦法分辨是什麼腫瘤，所以明天要用腹腔鏡進去腹腔取一些大一點的組織切片，重新化驗。
她說最近肚子痛得厲害，她已經吃到了第四級的管制藥（一種弱嗎啡，用來控制中重度的疼痛），效果還是不好，而且開始頭昏想吐。她已經好幾天都沒有吃東西，精神越來越差，體力也益發虛弱。
我聽她講完，其實就知道大概已經是癌症末期，癌細胞在腹腔內轉移，到處亂竄，侵犯各個組織器官，切片的目的只是要病理報告確定診斷，分析是哪一種癌細胞，對化療藥物有沒有反應，假如對化療藥物有反應的話，或許還可以多活個三、五年。
我開始跟她解釋，隨著疾病的進展，她的疼痛可能會越來越嚴重，最後可能必須吃一點嗎啡，甚至有時候連嗎啡都難以控制，到那個時候，我們會傾向做神經破壞術*，在腹腔神經叢附近打一些純酒精。純酒精會讓神經脫水死亡，進而達到止痛的目的，但是缺點是，腹腔神經叢受到破壞之後，有些病人會開始拉肚子，但是這是不得已棄車保帥的方式，到那時，有痛過的病人都會寧願拉肚子，也不會選擇疼痛。而且現在的醫學證據顯示，越早做神經破壞術越好，因為到了末期，癌細胞侵犯神經，淋巴腫大，就算腹腔神經叢附近打入酒精，酒精無法擴散，沒辦法將神經完全破壞，反而沒有什麼功效。
接著我開始跟她解釋明天我們會怎麼讓她睡著，她睡著時，我們會怎麼在旁邊照顧她，手術結束她醒過來的時候，會開始感到傷口疼痛，而我們又會怎麼幫她做疼痛控制。
我有時候覺得「解釋」這件事，是一件很難拿捏的事。講少了，病人並不知道我們會在她身上做些什麼，她後來可能會怎麼樣，她必須冒什麼樣的風險，而這些風險她到底有沒有辦法承擔？萬一出事了，她會怪我手術前沒有跟她說清楚嗎？
講多了，她們對這些還沒有發生的事感到害怕，感到焦慮，那她們的心理有足夠的力量可以對抗這些嗎？
我大概已經講得太多了，讓婦人感覺到她已經經歷這些她還沒有經歷過的事，或者是她突然間意識到前面的路，並不是想像中那麼平順好走。她簽完麻醉同意書之後，轉頭，然後嘆了一口氣……。那一口氣在診間裡是如此微弱，卻又如此沉重，空氣就這樣為之凝結……。
老先生並沒有打破沉默，說出什麼話來安慰她，就只是在桌底下伸出他的手，緊緊握住婦人的手。
我假裝沒有看見這一幕，繼續說我想說的，埋頭寫我的資料，那一雙在桌底下緊緊握住的手，一直到離開診間之前，都沒有放開過。
我以為當人生到了最後，假若有一雙可以這樣緊緊握住的手，或許死亡也就沒有那麼可怕。

冬
恐懼
作一個選擇，會通向一個結果，作另一個選擇，會導致另一個結果。然而選了這個就無法選另一個，選了另一個就無法做這個。人生時常面對作重大抉擇的十字路口，不同的抉擇通向不同的未來，哪一個未來比較好我們並不知道，面對眼前這一片未知，我們時常感到不安。

患者正值四十多歲的壯年，卻因罹患下咽癌接受全喉切除手術。手術後為了將殘存的癌細胞消滅殆盡，病患接受了數次的放射線治療。放射線治療雖然會消滅癌細胞，卻也會對正常的細胞造成傷害。病患的頸部因此逐漸纖維化，呈現硬邦邦的腫塊，微血管也因照射放射線而壞死。末梢血液循環不良，最終導致病患形成一個口腔到表皮的廔管，病患的口水、食物殘渣會一直累積在這個空腔裡，造成持續性的發炎，永遠難以癒合。
幾經思考後，外科醫師決定做一個皮瓣轉移手術，將患者的胸大肌轉移至廔管開口處，將廔管封住，讓患者有恢復正常的外觀與進食的機會。手術進行的非常緩慢，只見外科醫師一針一線很細膩的縫合，任何一點小小的瑕疵都有可能導致移植的皮瓣死亡。手術非常順利，病患如期離開手術室，恢復狀態良好。
一切看似美好……然而人間美好的事物都不長久。患者皮瓣表面雖然完好，可是內部因電療過後血液循環不良，細胞逐漸壞死，細菌不斷滋生，啃噬殘存的細胞與鄰近的血管，一場風暴儼然成形。
病患來到手術室時的場景，慘烈到只有在電視影集《急診室的春天》才看得到。只見外科醫師的雙手直接壓迫在病患的頸部上，血水不斷從他的指縫中滲出，病患頸內動脈破了一個大洞，因大量失血呈現半昏迷狀態。
手術室忙碌得像戰場一般，我們快速地幫患者建立呼吸道，準備大量輸血裝置。面對這種大量失血的場景，我的老師告訴我，不要一味地幫病人升血壓。升血壓很容易，使用強心劑血壓就會變高，但是血壓一旦變高，出血量就會增加，患者需要輸更多的血來維持生命徵狀，手術後會因為大量輸血的併發症而死亡。所以在外科醫師控制出血點之前，血壓要低，血壓低，出血量才會少，可以減少患者輸血的機會。可是太低又會讓患者的器官灌流量不足，導致中風或是腎臟衰竭的風險，這中間的拿捏，就猶如在高空走鋼索一樣，考驗著每一位麻醉醫師的膽識與能力。
但是今天我完全沒有這種困擾，血壓低得像陽光完全照不到的深谷一樣，完全看不到任何希望，血管組織糜爛的程度，遠遠超過我們的想像。只見外科醫師不斷清除壞死的組織，嘗試縫合破裂的血管，只是怎麼補也補不起來。血液不斷瀰漫在整個手術的視野，外科接管的抽吸聲隆隆作響；那是一種病患瀕死的喪鐘，在手術室中聽起來格外刺耳，渾身不舒服……。
血，還是難以止住，我們面臨最終的選擇。為了保住病患的性命，現在最快、最直接的做法，就是將出血的頸內動脈綁起來。可是這是一個艱困的選擇。腦部的血液循環一般由頸內、頸外動脈還有椎動脈所供應。年紀大的老人，頸內動脈往往有某種程度的動脈粥狀硬化，造成血管狹窄，這時生理會自動由椎動脈、對側的頸內動脈，甚至是頸外動脈發展出良好的側枝循環，所以就算犧牲單側的頸內動脈，有可能也不會出現症狀。
可是年輕人的腦部往往沒有這種側枝循環，一個急性的頸內動脈結紮手術，極可能馬上就會讓患者的腦部出現大面積的缺血梗塞，患者手術後會呈現中風、半身偏癱、終身臥床……。但是現在若不趕快將出血的動脈綁掉，患者馬上就會因低血容性休克死亡。綁住頸內動脈、挽救病人的生命，冒著讓患者中風的危險，看起來是最終不得不忍痛犧牲、棄車保帥的做法……。
患者才四十歲出頭，這個手術有可能會導致他往後數十年半身偏癱，或是長期臥床，以一種世俗所謂沒有生活品質的方式過活。或許有家屬必須放棄工作，或許是請一個看護照顧陪伴，漫長而無止盡的復健、龐大的看護費，最終將拖垮整個家庭的經濟。
身為醫療人員，這種類似的案例我不知道看過多少。現今醫療最大的問題就是，救活了無數難以痊癒的病患，而這些患者在得不到國家社會的資源下，最終成為了其他家屬的負擔。褥瘡、清創、植皮、反覆肺炎、氣切等等，諸多問題與併發症加於一身，光想像就讓人不寒而慄……。
私底下，我曾經與其他的醫療人員討論過，面對這種問題，大多數的人都寧願選擇有尊嚴的死去。這是一種源自對「死不了」的恐懼……。
醫學倫理裡，有所謂的病人自主原則，病人有權作決定。只是他來到醫院的時候，已經進入半昏迷狀態，我們永遠也不知他的決定是什麼。病人不能自決時，我們依病人的最大利益作決定，這是利益原則，或是不傷害原則，意即任何的醫療行為若不能為病人帶來利益，也至少要做到不傷害。可是今天我們的決定可能會導致傷害……。邏輯上我們更不應該以往後的生活品質作為論述，每個生命都有同等的價值，都值得耗盡心力去搶救，這是一種倫理上的價值跟情感上的不捨，要我們眼睜睜地看著生命流逝，說什麼也做不到，我們不應該在這裡考慮殘障或是不殘障的問題。
時間一點一滴地過去，出血量不斷增加，這時候需要一個當機立斷的勇氣，這一線綁下去將決定患者的未來。我與外科醫師面面相覷，互看了對方一眼，這手中的縫線到底該不該綁下去……？