幼醫與幼蒙：近世中國社會的緜延之道

序

挖掘中國歷史上人生之啟端，探求個別嬰幼生命如何成為可能，尋覓童年生活之點點滴滴，數十寒暑，不覺之間不縱而逝。暮然回首，前面所整理出來的，許多是不能不釐清的技術性細節，每一枝節之追索、考訂、說明、披露、載記，成書成文。其間重新端出中國傳統幼科之認識與操作，是重要的里程碑，涉及幼教、幼蒙的天地，其實描繪的是同一個世界的另一個面向。
如今，將嬰童生命身體延續之環境、條件，及期求、製造此醫護照養條件的倫常文化上價值合併呈現，希望能讓讀者更直接地意識到，無論是此技術性環境或文化之蒙養，所關乎的其實是同一股為生命緜延之用力用心，或養或教襁褓與訓勉，幼醫與幼蒙，最終所致之目的，一般無二。
這般的體驗，是需要走向反覆調查，終漸將林林總總之發現鋪置案前，再三沉吟，才覺得需要有一處共通的說明。看白了並不是什麼意外稀奇的論點，但是生理社會文化並陳之外，一再放寬歷史視野在地域、語言、文化上的範疇，將比較性之考量，由一般性預設，由枱面下挪到枱面上，成作系統性，明白的檢視是不能沒有的過程。
下面書中各章，多半內容曾以書、文、期刊篇章等形式出現過，已如注明。然此次整理，均經過局部增修、考量。除了技術面與社會面之相關、呼應，中外之比較，人群共同走過了20世紀，有了21世紀若干之反省，文化上的自我責求，質疑，是另一方面明顯的調整、改訂。
對傳統中國文化曾走過的足跡，訪求認識歸訪求認識，但愈來愈難單視之為無庸置疑的文明之成為，而為之炫耀、沾沾自滿。
故為此重新之梳理，以數位形式為主問世，因獲一新視野，新座標之立足點。正好為過去初學時之粗略得一喘息低迴之時機。
所選之圖示，希增大家對非文獻性資料之重視，非僅用之為插圖。
此知性行旅，啟程之時，慕州之伴侶，悠、青之歡聲笑語已在，三數十年後，前程各奔而穿梭依舊。同窗好友方清河竟也依然沽其編輯出版之長技，慷慨相助。生命之無息與有聲，也許真有其婉延之涓流。
此帙之成，留送洛明，不知未來他是否有好奇流覽的時候。

第八章　嬰幼兒生理
對從事科學史研究，尤其是醫學史工作的人而言，其概念上一向須面對的一個挑戰，或者突破的一個關口，就是於重重疊疊的史料、古籍中如何披沙鑠金，確定哪些是過去一時一地的「舊說」，哪些又是千古不移的「真知灼見」，或者躲藏在這些「真知灼見」背後的永恆的疑問，乃至穿戴著舊時語言習慣的說法，一些披掛了歷史灰塵、色彩、模樣的某種對宇宙、人生不變的追求過程中，所留下的一些對某個特定問題在思索、推敲、追問，設法解決過程中所留下的一段時代演變在科學史與生命醫學史上的「軌跡」。
這項揭開層層知識面紗的工作之所以不易，一則是19、20世紀以來近現代科學之演變神速，給了世人一種「謎底終已揭曉」、我們終於有了「標準答案」，掌握全部「科學真理」的錯覺。也就是說，如今一般人對現代科學之普世性定論，其為「真知灼見」，既然深信不移，對照之下，此前所有「近代以前」的想法、說法、做法不免相形而見絀，顯得十分可鄙可笑，既為過去的「無稽之談」，不得已之無知與無助之狀況，應該也就不值一提，沒有太多需要重翻故紙，重提的往事，重訪的舊址、老路。這種近現代科學的一往情深，崇拜信仰，在生物醫學領域尤其突顯，從而也就更增加了在醫學史上重訪舊跡的困難。
此外，揭開「歷史辭語」，尤其是醫學技術上的陳辭舊說，本身也是件困難的功夫。要能拂去語言上的舊塵，考慮「歷史辭語」背後對人類生理健康上長久不變的「疑問」，以及每個時代、地區對這些長久不變的生理健康疑問所曾有的預設，其想法、做法，不論如今看來，有多少站得住、站不住的地方，因其設想曾為過去人口存活實踐上的憑依，總是值得重看、重想。
從上述兩個層面上說，過去幼醫流傳多時的對嬰幼兒生理變化上所謂的「變蒸」一說，是一個很好的範例。
因為，出生一、兩歲之內的嬰幼兒，生理上有兩個最突出的特徵，就是他們一方面成長發育的速度很快，即便以肉眼觀察，不謂之日新，月異則是確鑿無疑。另一方面，這些幼齡小兒還常常出現身體上的不適，容易發生體溫上升、腹瀉乃至飲食不思等情形。兩種現象並存，很為過去照顧他們的家人與醫生擔掛。大家都想了解這快速成長的表象之後，其生理變化的步驟到底為何。更欲判斷常有的不適中，何者為自然的生長變化，何者為異常病變，必須尋醫救治。
面對這個嬰幼兒生理變化的基本議題，傳統中國醫界曾嚐試提出一種看法，稱為「變蒸」之論。以之說明嬰幼兒健康之常態和變態，及與嬰幼兒成長發育間的關係。這個傳統變蒸說的理論，前後在中國幼醫界風行千年左右，其間經過不同階段的發展與辯論。如今重新檢視此「變蒸」說在中國幼醫界興起、發展與變化的過程，一則可以瞭解過去千年來中國醫者對嬰幼兒生理曾有之基本知識為何，二則從其中的曲折變易，也可以意識到推動過去健康與醫療知識興衰進退背後的理念或動力所在。

一、初步假設
中世紀以前，中國醫界對初生嬰兒的生理變化並沒有任何特殊的看法。西元第7、8世紀左右，重要醫典中才開始提出一種新的理論，謂嬰兒出世後的前五百多天裡，生理上乃循著一種「變蒸」的法則逐步成長變化。當時這種有關小兒「變蒸」的初步假說，可以唐代孫思邈《少小嬰孺方》中的論述作為代表。孫氏對所謂「變蒸」一說的敘述相當詳細，首謂：

凡兒生三十二日一變，六十四日再變，變且蒸；九十六日三變，一百二十八日四變，變且蒸；一百六十日五變，一百九十二日六變，變且蒸；二百二十四日七變，二百五十日八變，變且蒸；二百八十八日九變；三百二十日十變，變且蒸。積三百二十日小蒸畢後，六十四日大蒸，蒸後六十四復大蒸，蒸後一百二十八日復大蒸。凡小兒自生三十二日一變，再變為一蒸，凡十變而五小蒸又三大蒸，積五百七十六日，大小蒸都畢，乃成人。

基本上這是一段相當機械化的敘述，認為嬰兒初生前一年半左右的生理變化，依照一種刻板規則進行。前320天之內，每32天經過一「變」。再過32天(也就是每64天)有「變」加上「蒸」的情況，總共經過十變和五小蒸(即320日)，再有三次「大蒸」(分別在生後384日，448日和576日)，小兒生後576日之時，此階段之成長方告一段落，「乃成人」。
這段文字中所謂的「變」，簡單的說是變化或改變的意思。「蒸」則指的主要是小兒體熱的現象。依孫思邈此處所言，嬰幼兒生理成長變化循一種「固定進階」的方式進行。每32日(即一個月左右)，有一次明顯的變易。而每64日(即二個月左右)，會有身體發燒不適等現象伴隨此正常變易出現。如此一共經過十次變化和五次輕微的發燒不適，320天後(即一歲左右)，小兒再有三次比較嚴重的發燒不適(前兩次間隔64天，後一次間隔128天)，小兒一歲七、八個月時，其身體成長變化乃大致完成。這就是有關嬰幼兒生理變化的「變蒸」論初步提出時的面貌。其重點在認為小兒生理變化，循一定規律進展，每到固定時日，會出現「變」和「蒸」的現象。這種解說，將小兒生理變化視為一種機械化過程，而且首度將自然的成長變易與嬰幼兒健康異常身體不適現象，相提並論，以為兩者是相關一物之兩面，同為幼兒生長所必經。
至於「變蒸」說中所謂的「變」，到底指的是小兒生理上何部門之變，如何之變。所謂的「蒸」，到底是為何而蒸，背後的道理何在，這個時期的醫說均尚未及。孫思邈僅簡言：「小兒所以變蒸者，是榮其血脈，改其五臟，故一變竟輒覺情態有異。」表示變蒸的現象代表小兒的血脈需要發展增榮，五臟也在改變之中。並指出每過一段時日一變後，小兒神情體態均較前期不同，作為證據。
如今重讀孫氏等的變蒸之說，除其對小兒生理變化之假說值得檢視，更應追問，中世紀中國醫者為何突然提出此一理論，其動機與背景何在。要解此疑，關鍵在變蒸論的後半段所述，言及此看法在臨床上的應用，及其所帶動育兒習慣的變革。孫氏變蒸論在敘述變蒸的過程後，立即提起此變蒸徵象，通常包括體熱、出汗、不欲食等。症狀之輕重，與發生的時間，各個別嬰兒可能會有差異。重要的是，照養嬰兒者須能確認其症候為正常變蒸過程的一部分，與小兒其他疾病症狀不同。主張變蒸說的中世醫界權威，如孫思邈等，論說中一再強調，呼籲醫者及家長注意，小兒成長的生理變化中，本常伴有一些身體不適。家人不應大驚小怪，當思此為必然而正常的生理成長變化。慎勿慌亂中求醫施藥。孫氏對照養嬰幼兒的家人建議：

變蒸之時，不欲驚動，勿令傍多人。兒變蒸，或早或晚，不如法者多。又初變之時，或熱甚者違日數不歇。審計變蒸之日，當其時，有熱，微驚，慎不可治及灸刺，但和視之。

顯然在中世紀以前，中國家長常有一見嬰兒發燒出汗，不思飲食，立急求醫。而當時醫界對這些小毛病又動輒施以峻厲的吐下等藥，結果造成大量嬰幼兒的夭折傷亡。醫者中深思熟慮者，亟欲改革此育兒習俗及可悲的社會現狀，乃提出此新立的「變蒸」之論，說明小兒初生一、兩年內，生理上須經許多階段的生長與變化。過程中本易出現發燒等輕微不適。扶幼者應理解此自然與正常過程，勿輕易投醫施藥，帶給稚弱者不必要的傷害。孫氏〈變蒸論〉一篇，分於四處再三申誡，成人切勿隨便對嬰兒施以不必要的灸刺藥治。可見中世醫者欲改革舊時習氣，提倡一種較溫和自然的育嬰法，很可能是推動變蒸說產生最主要的背景。
無論如何，中世重要醫典均贊同此變蒸說之假設。孫思邈外，隋代巢元方的《諸病源候論》和唐代王燾的《外臺秘要方》，均有類似討論。

二、變蒸之議
關於小兒生理的變蒸理論，中世醫界權威提出以後，曾盛行一時。尤以宋代幼科興起到元明兩代，歷經七、八百年，中國幼科及醫界普遍遵奉變蒸之說。其間亦不斷有醫者提出對小兒變蒸現象的諸般看法。但綜其內容，不外有二。一在進一步推論此生理變化的具體步驟及背後原理。二在繼續推敲對變蒸中嬰幼兒應有對策及當注意事項。這兩方面議論中，有幾個特別值得一提的里程碑。
首先，在嘗試進一步說明變蒸此一小兒生理的內情上，近世中國幼科鼻祖錢乙的努力最為明顯。錢乙在《小兒藥證直訣》的〈變蒸〉一篇，開頭即謂：

小兒在母腹中，乃生骨氣，五藏六腑，成而未具全。自生之後，即長骨脈，五藏六腑之神智也。

錢乙於此提出一個主要的看法，認為小兒之所以會有變蒸的現象，是因為嬰兒剛出生的時候其骨骼臟腑雖成形而未完全。所以要經過相當時日成長變化，才漸發展成完備的狀態。為了解釋為何32日一變，並確指320日內長骨氣及生長臟腑的過程，錢乙刻意建立了一套理論。仔細說明這個過程發生的原理和可能的步驟。姑不論其推論是否合理，錢乙之所以要鋪陳這一大套說辭，除代表他對小兒生理變化的揣測外，更重要的，是他希望進一步說服家人及醫者，相信他的看法，從而承認變蒸是所有嬰幼兒自然必經。如他結語所言「是以小兒須變蒸蛻齒者，如花之易苗」。因而各家成人遇到嬰幼兒身體略微不適，不要輕易求醫，遭峻藥之害。
錢乙的這些看法，認為小兒在母腹中時，皮膚筋骨腑臟氣血，均未充備。故生後有變蒸現象，以「長神智，堅骨脈」。此說當時頗能為人接受。11、12世紀宋代重要醫籍，如《小兒衛生總微論方》、《聖濟經》，及陳言的《三因極一病證方論》等，對變蒸一事均有類似的討論。終究亦在強調嬰幼兒許多偶發的身體不適，經過幾天，自然會調整過來而完全消除。成人只要注意小心照顧，切忌妄予藥治或灸刺。
繼唐宋醫者之後，試言其理與勸慎求醫兩方面的努力，元明醫界多仍承續。亦有醫籍集中議論後者，亟言小兒成長中發熱等不適，應以合適照拂，助其度過。元代曾世榮的《活幼口議》有〈議身體熱〉一篇。開宗明義，即謂「嬰孩變蒸作熱，按法依期」，是自然現象。「所受相參，有造化之令者，……煩助也」，不須外力相助。過程中，嬰兒容易出現種種不安不適，乃致「兒與母俱勞」。但一切應付之道，仍以「善調理」為原則，通常「少頃即愈」。即便父母擔掛，可以祝禱達其心意，或以溫浴助其舒適。要在「初生胃弱，不必加餌」，仍以避免用藥為上。這方面，《全嬰方論》有更痛切陳辭，論云：
變蒸者以長血氣也。……竊謂此證小兒所不能免者，雖勿藥可也。……予嘗見一小兒至二變發熱有痰，授以抱龍丸一粒，卒至不救。……然父母愛子之心勝，稍有疾病，急于求醫，而醫不究病情，率爾投劑。殊不知病因多端，見濕相類，難以卒辨。況古人稟厚，方多峻厲之劑，慎服可也。

當時醫者既無能力辨識小兒複雜多因之病情，處方中又多為幼兒臟腑所不能承受的峻厲之劑，醫界中有識之士只有勸誡父母，改變病急求醫的習慣。以週到的照顧代替不盡可取的醫療。前述二月幼兒投藥而死的案例，可為鑑誡。